Руководителю Роспотребнадзора
	 (руководителю организации,
	подведомственной Роспотребнадзору)
	______________________________
	______________________________
	______________________________
	                             (фамилия, имя, отчество)
	от ______________________________
	______________________________
	______________________________
	(фамилия, имя, отчество
	работника, должность,
	структурное подразделение,
	контактный телефон)
	о возникновении личной заинтересованности, которая
	приводит или может привести к конфликту интересов
	            В  соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 25 декабря 
	я,  _________________________________________________________________________,
	   (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника организации, подведомственной Роспотребнадзору )
	настоящим  уведомляю  о  возникновении  личной  заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов, а именно:
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	      (описывается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) работника  организации, подведомственной Роспотребнадзору,  может повлиять на надлежащее исполнение им должностных обязанностей и при которой возникает или может возникнуть противоречие между личной заинтересованностью работника организации, подведомственной Роспотребнадзору,  и правами и законными интересами граждан, организаций, общества или государства, способное привести к причинению вреда правам и  законным  интересам  граждан, организаций, общества или государства)
	_____________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________
	      (указываются иные меры, направленные на недопущение возможности возникновения конфликта интересов, предпринятые работником  организации, подведомственной Роспотребнадзору  (если такие меры предпринимались))
	Прилагаемые материалы (при наличии):___________________________________________
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	___________________________________
	(дата, подпись, инициалы и фамилия)
