Руководителю Роспотребнадзора
(руководителю организации,
подведомственной Роспотребнадзору)
______________________________
______________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ______________________________
______________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество
работника, должность,
структурное подразделение,
контактный телефон)
о возникновении личной заинтересованности, которая
приводит или может привести к конфликту интересов
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 25 декабря
я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника организации, подведомственной Роспотребнадзору )
настоящим уведомляю о возникновении личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов, а именно:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описывается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) работника организации, подведомственной Роспотребнадзору, может повлиять на надлежащее исполнение им должностных обязанностей и при которой возникает или может возникнуть противоречие между личной заинтересованностью работника организации, подведомственной Роспотребнадзору, и правами и законными интересами граждан, организаций, общества или государства, способное привести к причинению вреда правам и законным интересам граждан, организаций, общества или государства)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются иные меры, направленные на недопущение возможности возникновения конфликта интересов, предпринятые работником организации, подведомственной Роспотребнадзору (если такие меры предпринимались))
Прилагаемые материалы (при наличии):___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
(дата, подпись, инициалы и фамилия)